2021年3月15日19时23分许，仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）发生一起建筑施工事故， 造成4人死亡 ，直接经济损失490.47万元。

为尽快查明事故原因和性质，划分事故责任，提出整改和防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，遵义市人民政府依法成立了仁怀市“3·15”建筑施工事故调查组，对本次事故开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

1.项目前期手续办理情况。

截止3月15日，该项目已按照规定办理完成立项手续、选址意见书、用地预审意见、可研批复、环评批复、地灾评估、社会稳定风险评估、水土保持、地勘审查、施工图审查、人防手续、用地规划许可证、工程规划许可证等前期手续，剩余项目用地手续、初步设计批复、施工许可证未办理完善。

项目用地手续于2020年11月26日办理了用地划拨决定书，编号：520382-2020-HB-0150、520382-2020-HB-0151，批复用地面积39568.6㎡，尚余39532.25㎡未办理用地手续，其中17496㎡用地于2020年10月30日组件完成，由仁怀市人民政府以《关于仁怀市2020年度第十四批次城镇建设用地的请示》（仁府呈〔2020〕95号）向省人民政府请示，截止2021年3月15日，待批复。其余22036.25㎡用地为退让高速路用地，不修建任何建筑物，为绿化山体，可不办理用地手续。

项目初步设计已通过专家组评审，2021年2月19日，仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司提交项目初步设计到仁怀市发展和改革局办理初设批复。截止2021年3月15日，仁怀市发展和改革局正在审核。

施工许可证办理所需的施工和监理中标通知书、施工图审查合格书、城配费缓缴批复、安全文明措施费、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证等手续已办理，但因用地手续未办理完善，截止2021年3月15日，施工许可证未办理。

2.项目相关的设计、勘察、监理、施工等情况

（1）设计相关情况。项目设计采取公开招标方式进行招标，于2019年9月12日在贵州省招标投标公共服务平台及全国公共资源交易平台（贵州省·省中心）发布招标公告，2019年10月10日在贵州省公共资源交易中心开标，中标单位为贵州建工集团第一建筑工程有限责任公司，于2019年10月25日与仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司签订设计合同，并开展设计工作，2020年7月31日,提交施工图到贵州省工程设计质量监督站审查，2020年9月1日完成施工图设计审查。

（2）勘察相关情况。项目勘察采取公开招标方式进行招标，于2019年9月12日在贵州省招标投标公共服务平台及全国公共资源交易平台（贵州省·省中心）发布招标公告，2019年10月10日在贵州省公共资源交易中心开标，中标单位为贵州省鼎盛岩土工程有限公司，于2019年10月21日与仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司签订勘察合同，2020年4月7日进场开始地勘钻探工作，2020年6月15日完成地勘审查。

（3）监理相关情况。项目监理采取公开招标方式进行招标，于2020年5月26日在贵州省招标投标公共服务平台及全国公共资源交易平台（贵州省·省中心）发布招标公告，2020年6月22日在贵州省公共资源交易中心开标，中标单位为贵州广天建设管理咨询有限公司，于2020年7月28日与仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司签订监理合同，随即进场开展工作。

（4）施工相关情况。项目施工采取公开招标方式进行招标，于2020年5月26日在贵州省招标投标公共服务平台及全国公共资源交易平台（贵州省·省中心）发布招标公告，2020年6月23日在贵州省公共资源交易中心开标，中标单位为中铁建工集团有限公司，于2020年8月10日与仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司签订施工合同，2020年8月30日一标段施工单位组织进场。

施工单位中铁建工集团有限公司采取公开招标方式选择劳务分包单位，于2020年11月10日发布劳务分包招标文件，2020年11月26日开标，中标单位为四川协筑劳务有限公司，于2020年12月5日与中铁建工集团有限公司签订劳务合同。

3.事发项目工程概况

该项目工程为仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段），位于仁怀市苍龙街道龙井社区，由4栋住宅楼和5栋裙楼组成，其中1号住宅楼地下2层，地上23层，建筑高度73.8米；2-4号住宅楼均为地下2层，地上26层，建筑高度82.8米；裙楼为地下2层。建筑用地面积11300平方米，总建筑面积70733平方米，基础形式为桩基础和独立基础，结构形式为框架-剪力墙结构。发生事故的工程为1号住宅楼A区裙楼（以下简称“裙楼”）女儿墙，裙楼为二层框架结构，女儿墙高2.55米，其中钢筋混凝土女儿墙厚300 mm，压顶厚300mm，宽750mm，外挑450mm，浇筑女儿墙的混凝土标号为C30。

（二）事故有关单位基本情况

1.施工单位：中铁建工集团有限公司（以下简称“施工方”），统一社会信用代码?：91110000710921189P；类型?：有限责任公司（法人独资）；?法定代表人?：张建喜；注册资本?：640000万元（人民币）；成立日期?：1990年05月25日；营业期限：1990年05月25日至长期；住所?：北京市丰台区南四环西路128号诺德中心1号楼；登记机关?：北京市工商行政管理局；核准日期?：2018年11月20日；经营范围?：各类型工业、能源、交通、民用工程施工总承包等。

公司持建筑施工安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字﹝2019﹞100362；有效期：2019年09月16日至2022年09月15日；发证机关：北京市住房和城乡建设委员会；发证日期：2019年09月16日。

公司持建筑业企业资质证书，编号：D111080335；有效期：至2021年06月01日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，公路工程施工总承包特级，铁路工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，隧道工程专业承包壹级，钢结构工程专业壹级，铁路铺轨架梁工程专业承包壹级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；发证日期：2019年7月3日。

中铁建工集团有限公司下设西南分公司负责贵州地区的业务，西南分公司内设行政办公室、投资开发部、安全环保部、工程技术部等15个机构。针对事发项目，西南分公司成立了仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）项目经理部，项目经理部下设工程技术部、经营预算部、安质环保部、物资设备部、财务部、综合办公室，成立以项目经理漆某磊为主要负责人的安全管理组织机构，配备专职安全管理人员侯某春，截止事故发生时，项目部总人数为21人。

2.监理单位：贵州广天建设管理咨询有限公司（以下简称“监理方”），统一社会信用代码:91520100214485891A；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人:曹世兴；注册资本:335万元（人民币）；成立日期:1995年11月17日；营业期限：长期；登记机关：贵阳市工商行政管理局；核准日期：2018年09月17日；住所：贵州省贵阳市观山湖区阳光大道麒龙商务港A地块第2幢23层8、9号；经营范围：建筑工程监理及咨询服务；工程项目管理等。

公司持工程监理资质证书，资质名称：工程监理市政公用工程专业甲级、工程监理房屋建筑工程专业甲级；证书编号：E152000182；有效期：至2023年11月13日；资质范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；发证日期：2018年11月13日。

公司成立仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）项目经理部，成员共4人。陈某奎为总监理工程师，刘某华为总监代表、专业监理工程师，监理员2人。

3.劳务承包单位：四川协筑劳务有限公司（以下简称“劳务方”），统一社会信用代码：91510107395916573E；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：李宝国；注册资本：5000万元（人民币）；成立日期:2014年9月11日；营业期限：2014年9月11日至永久；登记机关：成都市武侯区市场和质量监督管理局；核准日期：2018年11月03日；住所：成都市武侯区潮音大道99号；经营范围：建筑劳务承包等。

公司持建筑施工安全生产许可证，编号：（川）JZ安许证字﹝2015﹞OA0792；许可范围：建筑施工；有效期：2020年10月21日至2023年10月21日；发证机关：四川省住房和城乡建设厅；发证日期：2020年10月21日。

公司持建筑业企业资质证书，证书编号：C1024051010700-1626；有效期：至2025年7月13日；资质范围：砌筑作业劳务分包壹级、木工作业劳务分包壹级、抹灰作业劳务分包不分等级、钢筋作业劳务分包壹级、混凝土作业劳务分包不分等级、脚手架作业劳务分包壹级、模板作业劳务分包壹级、焊接作业劳务分包壹级、水暖电安装作业劳务分包不分等级；发证机关：成都市城乡建设委员会；发证日期：2015年02月03日。

公司成立仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）项目经理部，配备项目负责人张某文、生产经理毛某元等8名管理人员。

4.建设单位：仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司（以下简称“建设方”），统一社会信用代码：91520382750178270L；类型：有限责任公司（国有控股）；法定代表人：龙静；注册资本：263211.98万元（人民币）；成立日期：2003年07月21日；营业期限：2003年07月21日至长期；住所：仁怀市中枢街道茅台路社区甘醇路191号；登记机关：遵义市仁怀市市场监督管理局，核准日期：2020年08月27日；经营范围：政府委托建设的教育、医疗卫生及其他重点项目进行投资、融资、建设和经营管理；房地产开发及销售等。

公司委派分管副总罗某航作为仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）的负责人，下设工程管理部对该项目的质量、安全、进度进行统一管理，同时派驻项目工地代表陈某波具体负责项目的质量、进度、安全等工作。

二、事故经过及应急救援评估情况

（一）事故发生经过

经事故调查专家组调查认定，在事故发生前，施工方按照要求编制了模板工程安全专项施工方案、落地式钢管脚手架安全专项施工方案、混凝土浇筑方案，并送监理方进行了审核同意，且施工方组织了人员对裙楼女儿墙施工的木工、混凝土工、架子工和钢筋工进行了安全技术交底， 但施工方和监理方均未对裙楼外侧的双排钢管脚手架上层进行验收 。2021年3月14日21时33分，施工方负责管理裙楼施工的技术员冯逍遥将裙楼女儿墙混凝土浇筑计划发在贵州仁怀北城混凝土有限公司的微信施工群，计划3月15日14时进行裙楼女儿墙混凝土浇筑。3月15日16时许，贵州仁怀北城混凝土有限公司接施工方代班技术员杨某文电话通知进行发料，17时05 分许，劳务方组织混凝土工人何某正、黄某灵、朱某强在裙楼女儿墙的模板及支撑体系未进行自检和报施工方监理方验收的情况下开始混凝土浇筑，17时15分许，因天泵泵管发生故障停止混凝土浇筑，18时10分许，天泵泵管维修好重新进行混凝土浇筑，18时40分许，冯某遥来到裙楼女儿墙现场监工，19时23分许，因混凝土工人何某正、黄某灵、朱某强在女儿墙终点端一次浇筑到压顶高度，又因压顶外挑450mm，导致模板及支撑体系偏心受力而外倾失稳，向外侧倾覆坍塌，推倒外双排钢管脚手架，致使4名工人从12.9m高处坠落地面死亡。

（二）事故应急救援及评估情况

事故发生后，遵义市市委、市政府高度重视，市委书记、市长立即批示相关部门做好应急救援及善后处置工作，遵义市应急管理局主要负责同志第一时间率相关人员赶赴现场，指挥应急救援工作。

仁怀市委、市政府接事故报告后，仁怀市市委书记、市长第一时间率相关部门赶赴事故现场开展救援，并成立了以仁怀市市委书记、市长为组长，仁怀市应急管理局、公安局、住房和城乡建设局、消防救援大队、人民医院、街道办事处等单位和部门负责人为成员的救援及善后处置工作领导小组，迅速组织力量开展救援工作，第一时间将救援出的人员送仁怀市人民医院救治，同时对现场实施警戒管制，防范发生次生事故。

仁怀市120急救中心19时26分接报后，随即组织医护人员前往救援；仁怀市消防大队19时36分接警后，立即指派中枢中队组织人员赶赴事故现场救援；苍龙派出所在20时20分接到仁怀市公安局指挥中心电话后，立即组织警力赶往事发现场开展救援及维稳工作。22时许，现场救援结束。

2021年3月17日，死者何某正、黄某灵、朱某强的尸体分别火化，死者家属将骨灰领回了原籍安葬；3月19日，死者罗某强的尸体火化，由死者家属将骨灰领回了原籍安葬。

经事故调查组调查评估：本次事故应急反应迅速，救援及时，未造成社会负面影响，相关善后工作处置得当，死者家属情绪稳定。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

经事故调查组调查：本次事故先后造成4人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失490.47万元。

四、事故直接原因和间接原因

（一）事故直接原因

四川协筑劳务有限公司组织混凝土工人何某正、黄某灵、朱某强 在裙楼女儿墙模板及支撑体系无有效加固的情况下，一次性浇筑混凝土高度过高 （方案为300mm，实际为1600mm）、 顺序错误 （正确顺序为每层从起点一端向终点一端依次分层浇筑后，再从起点一端向终点一端浇筑；工人实际浇筑为从终点一端向起点一端超高浇筑）， 在终点端一次浇筑到压顶高度 ，由于压顶外挑450mm，导致模板及支撑体系偏心受力而外倾失稳，向外侧倾覆坍塌，推倒外双排钢管脚手架， 致使4名工人从12.9m高处坠落地面死亡 。

（二）事故间接原因

1.中铁建工集团有限公司西南分公司履行企业安全生产主体责任不到位。

（1）督促指导不到位，安全检查流于形式。西南分公司联合稽查组在2021年2月28日对事发项目进行复工检查时，检查不深入、不仔细， 未对裙楼女儿墙屋面、外脚手架搭设情况进行检查 ，未督促项目部对 裙楼外脚手架屋面连墙件缺少、抱柱连接部分缺失 的事故隐患进行整改。

（2）违规组织施工，整改落实不到位。 项目部在未取得施工许可证的情况下组织人员进场施工 ；2020年12月14日、2021年03月12日， 仁怀市住房和城乡建设局、综合行政执法局相继下发了对该项目的责令停止施工通知书后 ，项目部未按照要求进行停工整改， 仍继续违规组织施工 。

（3）现场监管不力，安全隐患未消除。项目部在发现劳务方未按照施工方案搭设裙楼女儿墙模板及支撑体系（缺失屋面钢丝绳拉结、脚手架支撑、屋面模板支撑架），存在严重安全隐患的情况下，未及时督促劳务方进行整改消除，导致事故发生。

（4）未制定女儿墙的模板加固补充方案，施工管理缺失。项目部在发现裙楼女儿墙屋面未按照施工方案预埋卡环的情况后，未根据施工要求制定裙楼女儿墙的模板加固补充方案；对裙楼女儿墙模板、支撑体系、上层屋面外脚手架未按要求组织验收；对劳务方 女儿墙混凝土浇筑顺序错误，一次性浇筑高度过高 的行为未能及时制止。

2.贵州广天建设管理咨询有限公司履行企业安全生产主体责任不到位。

（1）公司安全管理不到位。未按监理合同配备齐现场监理人员；根据《建设工程质量管理条例》第三十四条“禁止工程监理单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承担工程监理业务”的规定，现场专监、总监代表应为公司符合资质人员， 但该项目现场专监、总监代表刘某华未在该公司缴纳社保，相关监理资质未转入该公司 。

（2）项目监理履职不到位。 未对该事发项目下达开工令，就准许施工方进场施工 ； 项目总监长期未在现场 ；未向建设方报送监理规划；发现该项目 未办理施工许可证 ，未按照相关法律法规采取相应措施进行处理；签收2020年12月14日 仁怀市住房和城乡建设局下发的停工通知书后 ， 未督促施工方进行停工 ；监理日志、旁站记录内容不完善；未对裙楼女儿墙模板、支撑体系、上层屋面外脚手架进行验收；裙楼女儿墙混凝土浇筑时未进行旁站。

（3）安全隐患督促整改不到位。在对施工方下发了裙楼女儿墙外脚手架不符合方案和规范要求的监理通知单后，未采取有效措施督促施工方对脚手架进行加固处理；未制止施工方对裙楼女儿墙模板及支撑体系未经验收就浇筑混凝土的违章作业。

3.四川协筑劳务有限公司履行企业安全生产主体责任不到位。

（1）安全管理混乱。安全管理机构不完善、规章制度不健全；现场管理人员与投标及合同人员不一致。

（2）安全意识淡薄。 项目负责人长期不在现场 ，未对项目开展经常性的检查；事故发生时现场无管理人员。

（3）违规违章作业。裙楼女儿墙模板及支撑体系未按施工方案进行搭设；未在模板及支撑体系安装完成后进行自检，并报施工方验收；裙楼女儿墙外脚手架未按施工方案要求在屋面层设置连墙件，抱柱连接部分缺失；裙楼女儿墙混凝土浇筑方法错误，未按施工方案执行。

4.仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司履行企业安全生产主体责任不到位。

（1）安全管理不到位。安全生产体系不完善，未成立安全管理机构，未建立健全安全生产责任制。

（2）安全生产专项整治三年行动工作安排部署不到位。公司董事会、总经理会未组织学习过习近平总书记关于安全生产重要论述；未召开会议对安全生产专项整治三年行动工作进行安排部署。

（3）违规进行项目建设。在事发项目未取得施工许可证的情况下开工建设，在2020年12月14日仁怀市住房和城乡建设局下达停工通知后，未按照要求停工整改。

（4）对监理监督管理不到位。未对项目总监的到场履职情况进行检查；未督促监理方按照监理合同配齐监理人员。

5.仁怀市苍龙街道办事处执法检查不规范、隐患排查整改不到位。 ?

（1）执法检查不规范。苍龙街道城建办未制定2021年度执法检查计划，且存在安全生产执法不实的行为，如：2021年1月27日、2021年3月9日城建办对事发项目开展的安全检查，负责人陈山猛从未参加检查，但执法文书上有陈山猛签名。

（2） 对联合下达的停工指令未有效跟踪督促 。2021年3月12日，苍龙街道城建办与仁怀市综合行政执法局二大队对事发项目下达停工通知（未办理施工许可）后，未有效督促项目停工整改。

6.仁怀市住房和城乡建设局履行安全生产行业监管责任不到位。

（1）2021年未与项目部签订安全生产责任书，督促行业企业落实安全生产主体责任不到位；对安全生产专项整治三年行动建筑工程安全专项各阶段工作安排部署不到位。

（2）监管人员在收到施工方电话通知项目进场后，明知该项目将进行施工的情况下，未对事发项目提前介入监管。

（3）对发现的隐患未及时督促整改，2020年12月仁怀市住房和城乡建设局对本地区在建项目手续不完善情况进行集中清理，发现事发项目未办理施工许可证，于2020年12月14日对该项目下达了责令停止施工通知书（仁住建停字〔2020〕第55号）和催办通知（2020-B-24号）后，未将该项目未批先建的行为进行立案查处，未督促该项目严格按照停工通知书要求进行停工整改。

7.仁怀市人民政府对辖区建筑行业安全生产管理不到位。

未统筹好安全与发展的关系，辖区在建的民生项目存在手续不完善的现象；对仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司在建项目无施工许可督促指导不力；督促指导有关部门履行建筑施工安全管理职责不到位；未组织召开专题会议安排部署建筑行业安全生产专项整治三年行动工作。

五、事故性质

经事故调查组调查认定：仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）“3·15”较大坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

六、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.何某正（男，57岁）、黄某灵（男，49岁）、朱某强（男，57岁）、罗某强（男，24岁）， 以上四人均为四川协筑劳务有限公司工人 ，在对裙楼女儿墙模板及支撑体系安装、混凝土浇筑时，安全意识淡薄，违章作业，冒险蛮干，未按照施工方案和技术交底要求进行施工，对本次事故负有直接责任，应该移交司法机关处理，鉴于已在本次事故中死亡，建议对何某正、黄某灵、朱某强、罗某强免于责任追究。

2. 冯某遥，男，23岁，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 技术员 。 裙楼女儿墙浇筑时的现场负责技术员，在现场监工时，发现劳务方违章浇筑裙楼女儿墙混凝土的情况后（浇筑顺序错误、浇筑高度超高），未采取有效措施制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版，以下同）第二十二条第六款、第四十三条之规定，涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定 追究其刑事责任 。

3.刘某华，男，62岁，贵州广天咨询有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 总监代表、专业监理、旁站监理 。在对该项目的监理过程中，监管不到位，旁站资料、安全日志内容不完善；在收到停工通知书后，未督促施工方停工整改；未制止施工方在裙楼女儿墙模板及支撑体系未通过验收的情况下浇筑混凝土； 女儿墙浇筑混凝土时未进行旁站 。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定 追究其刑事责任 。

4.毛某元，男，37岁，四川协筑劳务有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 生产经理 。未按照施工方案组织工人对裙楼女儿墙模板及支撑体系进行施工；未组织进行裙楼女儿墙模板及支撑体系工序自检并报施工方验收；在组织裙楼女儿墙外脚手架施工时 未按施工方案要求在屋面层设置连墙件 ，且 抱柱连接部分缺失 。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第四十七条之规定，涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依据《中华人民共和国建筑法》第七十一条之规定 追究其刑事责任 。

5.张某文，男，46岁，中共党员，四川协筑劳务有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设 项目（一标段）负责人 。 长期未在施工现场 ，未建立健全本项目安全生产责任制，未组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划，未督促、检查本项目的安全生产工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 第一款、第二款、第三款、第五款之规定，涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条③之规定 追究其刑事责任 。

（二）施工方有关责任人员

1.杨某文，男，36岁，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 技术员 。3月15日裙楼代班技术员，在自己联系好混凝土发料、组织了混凝土工人到场，明知要进行女儿墙混凝土浇筑的情况下 擅自离岗外出 ，未将现场模板及支撑体系未验收的情况向上级汇报。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第四十七条之规定，对该起事故的发生负有直接管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定对其 进行开除处理 。

2.侯某春，男，27岁，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段）安质环保部部长（ 安全员 ）。持有安全员C证，对该项目的安全负责。对裙楼女儿墙施工的木工、混凝土工进行了安全交底，但在3月15日的日常巡检中，发现劳务方未按施工方案进行模板安装时，只采取口头警告措施，未有效制止劳务的违章作业，同时未跟进该隐患的整改落实情况，混凝土浇筑时未在现场。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款、第七款①、第四十三条②之规定，对该起事故的发生负有监管责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定对其进行行政 撤职处分 。

3.丁 某，男，30岁，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 工程部副部长 ，负责项目部现场施工生产。对裙楼女儿墙施工的木工、混凝土工进行了技术交底，但在下发给劳务方裙楼屋面未预埋卡环的通知单后，未跟进其整改落实情况；发现劳务未按施工方案进行模板安装时，只采取口头督促，未有效制止违章作业；未组织项目部对裙楼女儿墙模板及支撑体系进行验收。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款、第七款①、第四十三条②之规定，对该起事故的发生负有直接管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定对其进行行政 撤职处分 。

4.郑某坡，男，30岁，中共党员，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 副总工 。在项目技术负责人王珊丽交待裙楼女儿墙屋面未按照方案预埋卡环的问题后，只是口头交待现场管理人员，未编制相应方案进行整改，未组织项目部对模板及支撑体系进行验收。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款、第七款①、第四十三条②之规定，对该起事故负有重要管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定对其进行 行政降级处分 。

5.王某丽，女，37岁，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 技术负责人 。女儿墙模板施工之前发现未按照施工方案预埋卡环后，交代副总工进行督促整改，但未对该问题进行追踪落实，同时未组织项目对裙楼女儿墙上层外脚手架进行验收。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款、第七款①，对该起事故负有重要管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定对其进行行政 降级处分 。

6.刘某超，男，32岁，中共党员，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 项目副经理 ，协助项目经理工作。3月15日，在项目经理不在项目部时，未组织项目部对裙楼女儿墙模板及支撑体系进行验收，未制止劳务方对裙楼女儿墙混凝土错误浇筑的违章作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款、第七款①，对该起事故的发生负有重要管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定对其进行 行政留用察看处分 。

7.漆某磊，男，35岁，中共党员，中铁建工集团有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 项目经理 ，对该项目全面负责。3月15日按照西南分公司安排前往贵阳开会，未在项目部。在项目建设方还未取得项目施工许可证的情况下违规组织人员进场施工；收到项目停工整改通知后，未及时停工整改；未督促劳务方按照脚手架搭设方案、模板工程施工方案、混凝土浇筑方案对裙楼进行施工；未督促劳务方对裙楼外脚手架屋面连墙件缺少、抱柱连接部分缺失的安全隐患进行整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第七款①之规定，对该起事故的发生负有重要管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定对其进行 行政降级处分 。

8.唐某奎，男，52岁，中共党员，中铁建工集团有限公司西南分公司 安全环保部部长 ，负责公司的安全工作。对事发项目督促指导不到位，安全检查流于形式，不深入不仔细。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款①之规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定给予其行政 记大过处分 。

9.马某锋，男，37岁，中共党员，中铁建工集团有限公司西南分公司工程 技术部部长 ，负责公司的技术、施工生产工作。对事发项目督促指导不到位，安全检查流于形式，不深入不仔细，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款①之规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成中铁建工集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条⑩之规定 给予其行政记大过处分 。 ?

（三）监理方有关责任人员

1.陈某奎，男，39岁，贵州广天咨询有限公司仁怀市2019年苍龙街道公租房建设项目（一标段） 总监理工程师 。 长期不在现场 ，未切实履行总监职责，明知该项目未有施工许可证，未采取相应措施；未下开工令就准许施工方进场施工；对该项目开展检查巡查力度不够。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条④之规定，对该起事故的发生负有监理责任。建议责成遵义市综合行政执法局函告其颁证单位依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条⑤之规定 吊销其注册监理工程师证书 。

2.吴某慧，男，50岁，贵州广天咨询有限公司 总经理 ，公司安全第一负责人。未切实履行企业安全生产主要负责人工作职责，对公司管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款⑧之规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其处上一年年收入百分之四十的 罚款 。

3.曹某兴，男，48岁，贵州广天咨询有限公司 法人代表 。未切实履行企业安全生产主要负责人工作职责，对公司管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款⑧之规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条?之规定对其处上一年年收入百分之四十的 罚款 。

（四）劳务方有关责任人员

1.王某景，男，51岁，四川协筑劳务有限公司 总经理 。未切实履行企业安全生产主要负责人工作职责，对公司管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款⑧之规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条?之规定对其处上一年年收入百分之四十的 罚款 。

2.李某国，男，48岁，四川协筑劳务有限公司 法人代表 。未切实履行企业安全生产主要负责人工作职责，对公司管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款⑧之规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条?之规定对其处上一年年收入百分之四十的 罚款 。

（五）建议移交遵义市纪委市监委进行党纪政纪处分人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及相关地方国企人员履职方面存在的问题线索，已移交遵义市纪委市监委，对有关人员的党纪政纪处分，由遵义市纪委市监委提出。

（六）对有关责任单位的处理建议

1.中铁建工集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，对该起事故的发生负有直接责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定，对其实施 壹佰万元 人民币（￥1000000.00元）的行政处罚。

2.贵州广天建设管理咨询有限公司安全生产主体责任落实不到位，对该起事故的发生负有监理责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，对其罚款 三十万元 人民币（￥300000.00元）；函告其颁证单位降低其工程监理房屋建筑工程专业资质等级；将其纳入安全生产领域失信联合惩戒对象名单。

3.四川协筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，对该起事故的发生负有直接责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款?之规定，对其实施 壹佰万元 人民币（￥1000000.00元）的行政处罚。

4.仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成遵义市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款?之规定，对其实施 伍拾万元 人民币（￥500000.00元）的行政处罚。

5.仁怀市苍龙街道办事处执法检查不规范、隐患排查整改不到位，对该起事故的发生负有属地管理责任。建议责成其向仁怀市人民政府作出深刻书面检查。

6.仁怀市住房和城乡建设局履行安全生产行业监管责任不到位，对该起事故的发生负有行业监管责任。建议责成其向仁怀市人民政府作出深刻书面检查，由仁怀市人民政府对其进行警示约谈。

7.仁怀市人民政府对辖区建筑行业安全生产管理不到位。建议责成其向遵义市人民政府作出深刻书面检查，由遵义市人民政府对其进行警示约谈。

七、事故防范整改措施

针对此次事故暴露出的问题，为进一步强化全市建筑行业安全生产管理，全面推进安全生产专项整治三年行动工作，强化地方政府及部门监管责任，落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施。

一、全面加强企业安全生产主体责任落实。一是中铁建工集团有限责任公司要以案为鉴，对在遵的所有项目立即开展大排查大整治，构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加大事故隐患排查治理力度，对发现的隐患按照“五落实”要求进行整改，同时要严格按照经审批的施工组织设计和专项施工方案，进行工序自检和工序验收，加强对劳务公司的管理，做好工人的进场三级教育和安全技术交底，真正筑牢安全生产防线；二是贵州广天建设管理咨询有限公司要切实履行监理责任，依法依规对工程项目的各个过程实施监理，严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程监理规范》等相关法律法规、行业标准要求进行监理作业，进一步完善安全管理，足额配齐项目监理人员，严格执行旁站制度，按时完善和报送相关监理资料；三是四川协筑劳务有限公司要进一步加强安全管理、增强安全意识，公司在遵项目要深刻吸取此次事故教训，在项目建设过程中严格按照相关行业标准和技术规范，不准违章作业、冒险指挥，要健全安全规章制度，完善风险分级管控和隐患排查治理的双重预防机制，强化从业人员的安全教育，切实落实企业安全生产主体责任；四是仁怀市城市开发建设投资经营有限责任公司要反躬自省，对公司在建项目进行认真梳理，建立项目台账，对其中手续不完善项目一律停工处理，待手续完善后方可复工，要进一步深入开展安全生产专项整治三年行动，全面查找本单位安全管理方面存在的漏洞、缺陷，加强自身安全管理，完善自身安全水平；对施工单位、监理单位要进一步强化管理，尤其是要建立对项目监理履职尽职的考核机制，督促项目监理履职尽职，保证常态化监管到位，切实提升项目的本质安全。

二、全面加强建设工程行业领域安全监管责任落实。仁怀市住建局要针对本次事故暴露出的问题，全面进行自查自改，认真贯彻国家安全生产方针、政策和法律法规，对辖区在建工程全面开展大排查、大整治，严厉打击安全生产违法违规行为，加强辖区在建项目各方安全监管力度。一是加大对建筑行业领域非法违法行为的查处打击力度，进一步规范净化建筑施工行业领域行为，尤其是对辖区内相关手续未完善仍在施工的建设项目， 一律进行停工 ，并建立台账，待手续完善后方可复工，同时要完善执法的闭环管理，对下达的执法文书要及时跟踪督促，确保执法成效；二是要配齐配全安全监管人员，加大对辖区所有在建工程的安全监管力度，确保在建项目的监管达到全覆盖，不留监管盲区，不留监管死角，不遗漏一处监管对象；三是严格安全生产监管检查要求。严格按照监管检查程序履行职责，规范执法，在监管检查过程中发现违法违规建设行为，坚决落实“五个一批”及有关规定进行处理，确保对存在的问题及时督促整改，及时消除隐患。

三、全面加强属地政府安全生产责任落实。仁怀市人民政府要深刻吸取此次教训，举一反三，全面贯彻落实安全生产“党政同责、一岗双责”以及“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管业务必须管安全”的监管要求，强化红线意识和责任担当，牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念，统筹好安全与发展的关系，全面履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》相关要求，加强辖区建筑施工行业领域安全监管工作，按照三定方案对各部门工作职责分工进行再细化、再明确，并加强有关部门履行建筑施工安全管理职责进行督促指导，对生产建设项目要严格把控把关，杜绝未批先建、边批边建等不按建设程序违法建设行为，将安全监管责任落实到岗位，落实到人头，不留监管盲区。

四、进一步提高政治站位，深入推进安全生产专项整治三年行动。全市各级各部门各企业要进一步提高政治站位，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于加强应急管理和安全生产工作的重要论述，树牢安全发展理念，强化风险意识和底线思维，紧紧围绕“从根本上消除事故隐患”的根本目标，深入推进安全生产专项整治三年行动的集中攻坚。一是加强“清单”管理，按照省安委会关于完善“三个清单”、建强“三张清单”的要求，各地各行业部门对本地区各类企业进行摸底排查，及时更新台账清单，加强对基层的督促指导，完善排查标准，真正做到底数清、情况明；二是强化“双控”体系建设，各级各部门要把企业“双控”体系建设作为压实企业主体责任，提升事故防控水平的重要抓手进行统筹推进，要结合安全生产专项整治三年行动第三阶段的目标任务，进一步细化2021年“双控”体系建设实施方案，明确工作目标、主要任务和保障措施，抓好组织实施和督促落实，用现代科学信息技术实现对风险隐患的全方位管控；三是夯实安全生产基层基础，各级各部门要严格按照相关要求，推动“六级六覆盖”网格化体系建设，积极推进应急管理网格化系统APP推广运用，要进一步强化村级和组级安全生产责任体系建设，建立健全村组级安全员的奖惩考核机制和工作责任机制，加强对村组级安全员的培训教育，着力夯实安全生产和应急管理工作的基层基础；四是突出重点攻坚。按照全市安全生产专项整治三年行动集中攻坚重点任务和五大重点县十一大突出问题集中整治行动方案要求，始终聚焦煤矿和非煤矿山、危化烟花爆竹、道路交通、建筑工程、消防、森林防火、旅游、地质灾害等重点行业领域集中攻坚，防范化解重大安全风险。

仁怀市“3·15”建筑施工事故调查组